小医院门可罗雀、大医院人满为患。推行分级诊疗制度，其重点在于提升县域医疗水平。
近些年，城市医联体、紧密型县域医共体建设，特色科室创建，全科医生培养等举措，都成为医改的典型做法。
给县级医院找“医靠”，改变其设备一流、医生技术却有限的现状；指导乡镇卫生院走出“轻诊疗”误区；给乡村医生编制，稳定基层医疗队伍……
渭南市这些医改举措，让看病难问题得以缓解。
县级医院的“医靠”
“退休了想回咱县医院，不知道人家欢迎不欢迎？”首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科主任赵斌江的一席话，让史慧绒的心情久久不能平静。
史慧绒是大荔县医院的党委书记，赵斌江是大荔人，拥有40年麻醉经验，经他麻醉的手术病人零死亡，最擅长处理危重症、心胸血管、老年、小儿等病人的麻醉及呼吸机治疗。他退休后想回到家乡，为大荔的医疗发展贡献一份力量。
北京世纪坛医院蔡建良教授在大荔县医院做带教指导
基层医院最缺的就是人才，当然欢迎！一次到北京出差，史慧绒连夜到访世纪坛医院。一了解才知道，赵斌江在岗时是赫赫有名的主任医师，退休后更是抢手，高薪聘请纷至沓来，就在谈话间隙还不断有人打来邀请电话。史慧绒庆幸的同时也敬佩他要回乡的想法。
如今，赵斌江每个月在大荔驻地帮扶半个月，他不仅精于麻醉专业，对医院管理的方方面面也称得上是专家。一到大荔，他便从医疗规章制度建设、新技术开展流程、设备使用，甚至是病历书写、查房等方面开始提升，他的目标是希望县医院的医疗、科研、教育齐头并进。为此，有人还开玩笑地说，“我们就是个二级医院，你咋用三甲医院的标准来要求。”他笑而不语。
很快，赵斌江的专业能力就一次次刷新大家对他的认识。
这个麻醉医生的背后站着一支外科手术“天团”，与他一起到来的还有，北京清华长庚医院肿瘤外科主任、主任医师李雁，其博士后、主治医师于洋，他们完成的一台台代表着国内高水平的外科手术，让大家开了眼界。
2023年7月20日，北京的夜晚狂风大雨不断。刚结束一天的门诊工作，李雁没有停歇便赶往机场。因为天气原因飞机晚点，直到第二天凌晨，他才顺利到达大荔。稍做休整又是忙碌的一天，义诊、做讲座、看病人。时间来到第三天，李雁早上7点进入手术室，晚上6点出来，11个小时的奋战，挽救了一个危重症病人的生命。
在来大荔县医院之前，54岁的雷阿姨就被确诊为盆腔包块、卵巢癌，不幸的是病情已经恶化，看了很多医生，他们都给出令人绝望的判断，“可能下不了手术台”“可能生命只剩三个月了”，雷阿姨的儿子情绪激动、难掩悲伤。当听到县医院有北京来的专家，他们又看到了希望，在李雁的团队看来，病情还不算太重。
经过李雁、赵斌江、于洋等人会诊，雷阿姨决定接受手术。开腹子宫次广泛切除术、双侧附件切除术、大网膜阑尾切除术、输尿管松解支架置入术……11个小时，大大小小十几个手术环节，雷阿姨挺过来了。
李雁要返回北京了，在走之前他特意看了病人。史慧绒清晰地记得，她的医务科主任激动得语无伦次，“你快看，这才第二天，病人已经坐起来了！”说完又打开手术视频，一遍一遍地看。
请专家进来的同时，他们还会给特殊病人联系更好的医院。一位做过三次癌症手术但都失败的病人，来到大荔县医院。经过会诊，他被送到北京清华长庚医院，当天去便被收治，十天后出院回到大荔做后续治疗。
对赵斌江按照三甲医院的标准帮扶县医院的做法，原来持观望态度的人有所改观，并且愿意抱着积极的态度求给予配合。郭卫东是西安唐都医院的下沉医生，他认为，“患者不动、医生动，首诊在基层、复杂病例远程会诊、疑难急重患者转诊无障碍的医联体服务体系，是我和赵斌江一致的目的。”
2019年，我省开始进行医联体建设，唐都医院、陕西省人民医院结对帮扶大荔县医院，无论是科室共建，还是医疗资源下沉，都扎实落地。目前，郭卫东进入第二阶段帮扶，原来一个阶段三个月就可完成任务，“但基层有病源就有事可做，有事可做我就不能走。”
脊柱微创术是郭卫东的强项，却是大荔县医院的薄弱环节，这个领域目前已经进入微创时代，不仅要把病治好，还要尽量不给患者带来创伤。
在唐都医院的工作中，郭卫东积累了1000多台椎间孔镜微创手术治疗经验，这类手术创伤小、恢复快、费用低，做完两三个小时患者便可下地，病人自付费用只需3000元左右。
郭卫东等一众下沉医生不仅将新技术带到县医院，弥补了科室空缺，还在竭力培养年轻医生，这是县级医院提升医疗水平的关键。
对于这一点，来自省人民医院胸外科副主任医师戴云有深切的体会，他12年前就曾到基层帮扶过，那时就觉得县级医院无论从医疗器械，还是住院条件都不输许多三甲医院，但中层技术人才流失严重，市、省大医院“虹吸”效应明显。
“县里对新技术的掌握比较滞后，如果年轻医生有我们站台撑腰，进步是很快的，我的徒弟还一直在说，再也不用看着书本治病了。”戴云说，这是让病人能够相信当地医疗，不用旅途劳累到外地看病的主要因素。随着国家医保、医疗政策上的不断优化，在县医院看病的优势已经越来越明显。
离家近，费用少，用药方便，住院条件好……这些在大荔县医院都有不同程度的体现。有的癌症患者，选择在一线城市的大医院做手术，回到大荔县医院化疗，县医院化疗操作越来越规范，病人可以放心，再不用来回奔波。
近些年，随着大荔县医院医疗水平的不断提升，渭南市卫健委已经将它纳入三级医院管理。这代表着，患者在此可以享受到三级医院的治疗水准，但费用还是二级医院的收费标准。“不仅是我，省级多家医院都有明显的感受，基层医疗水平的提升让更多患者留在当地了。”戴云说，原先医联体只考核上转病人的比例，但从这两年开始，已经在统计下转病人的数据，这对落实分级诊疗来说，无疑是一个好现象。
乡镇卫生院更忙了
见到汪洋时，他难掩激动地说出两个数据，到2023年8月为止，卫生院门诊量累计达到5000多人，出院人数300多人。而在以前，全年的门诊量只有几百人，出院人数十几年加起来都没这么多。
韩城市新城社区爱国卫生月义诊活动
汪洋是韩城市芝阳镇中心卫生院院长，在基层待了很多年，他最了解这两个数据对于一个乡镇医院来说代表着什么。这些年，国家公共卫生服务的项目不断增加，给孕妇发叶酸，给65岁以上老人体检，给慢性病、精神疾病患者做健康管理……老百姓的健康有了多重保障。
乡镇卫生院作为“三级医疗预防保健网”的枢纽，一直在扎实地落实着每一项公共卫生任务。但同时汪洋也发现，“重公卫、轻诊疗”的现象表现得越来越明显，“医疗可以说是搁置的，力量都集中在公共卫生上。群众觉得基层医生看不了病，我们心里也挺不是滋味的。”
实际上，公卫和诊疗并不是非此即彼的关系，“轻诊疗”只会让群众对基层医疗产生信任危机，不利于分级诊疗的落实，汪洋深知其中的利害关系，他想改变现状。
当自身水平有限时，汪洋选择寻求有力的帮手。与韩城市人民医院取得联系后，中医科科室共建便展开了。每逢芝阳镇赶大集的时候，两家医院的医生都会摆出桌子、带上仪器，在街上义诊。
免费看诊、针灸、理疗，群众来卫生院不再只是体检、打疫苗。一段时间后，卫生院年轻的中医大夫可以单独接诊，指导患者用药。病人从信任市医院转到信任卫生院，第一步算是小有成效。
2022年9月，韩城市三家紧密型县域医共体正式挂牌成立，三家市级医院作为总院帮扶乡镇卫生院，从人才下沉到技术指导都有了明文的规定，关系建立起来后，一次全方位的指导开始了。
从科室建设到全面医疗，从病历书写到感染体系建设，从检验检测到门诊医疗……“你看那台血常规检测仪器，以前只有体检才用，现在可检测项目从十项增加到20多项。”汪洋说，“现在能理解门诊量和出院人数上涨的意义了吧，基层医疗水平提升，真正得实惠的还是老百姓。”
县域医共体的目标是构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制。为了实现这个目标，县医院与乡镇卫生院正在进行着一场“双向奔赴”式的联动协作。
澄城县寺前中心卫生院位于县城东南方向，距离县城40分钟车程，同时毗邻合阳县、大荔县，镇域范围有108国道经过，平常人流量大、病源多。从全县的布局来看，这是一个重要的医疗次中心，是医共体体系内不可或缺的小原点。
2023年3月8日一大早，北洼村村民韩水仓被儿子紧急送到卫生院，“医生，快看看我爸，从昨天下午开始胸闷、头晕，还不停冒冷汗，这是咋了？”
医生初诊是心脏疾病，迅速安排了心电图检查。结果显示，韩水仓为广泛前臂心肌梗死，需要立马溶栓。医生一边给他口服双抗药品、吸氧、打活血药，一边将检查结果传到县医院。
“溶栓的最佳时间是在四个小时以内，我们具备检查和判断结果的能力，但药品更换过一次，在用药上还需要技术指导，只能迅速联系县医院。”寺前中心卫生院院长姚宏升说，县医院的救护车到位后，他们的医生现场立马溶栓，并迅速开启胸痛病人绿色通道，转诊县医院开展后续造影、装支架等治疗，整个过程先诊疗、后收费。
经过救治，韩水仓状况良好。这场争分夺秒的生命接力赛得益于“心电一张网”发挥的首诊作用，得益于胸痛单元的前哨作用，以及医共体总院和分院的有效联动。放在以前，县医院与乡镇卫生院处于单打独斗的状态，可以说几乎没有联系，更谈不上协同治疗。
对于急性胸痛患者来说，早识别、早呼救、早确诊十分关键，近些年这类患者数量明显增加，基于这样的背景，澄城县人民医院胸痛中心联合寺前中心卫生院建成胸痛单元，打通胸痛救治堵点。快速诊断、数据共享、无障碍转运……依托紧密型县域医共体，一个个高效规范的胸痛救治流程正在形成。
“目前的医保政策，越往基层，看病和住院的报销比例越高，起付线越低。基层医疗水平的提升让这个政策有机会落到实处，不然，为了治病群众会不惜花钱去到别的医院。”姚宏升说，这些点滴变化透露出：乡镇卫生院的角色定位正在发生改变，未来他们在巩固公卫的同时，更要加大力度提高诊疗服务质量。
2023年6月，对于大荔县朝邑中心卫生院来说值得铭记。在这个月，卫生院通过了“优质服务基层行”国家推荐标准的验收，这是国家卫健委加强基层医疗卫生服务体系建设、加快形成分级诊疗体系的重要举措。这代表着过去三年，大荔县医院与卫生院的医共体建设取得了不错的成果。
朝邑中心卫生院院长杜学英介绍，这几年真是发生了翻天覆地的变化，单从科室建设来说，过去只有中医馆，现在康复科也得到完善，对于脑血管后遗症、肢体障碍患者来说方便了许多，他们可以随时来做康复锻炼。还有24小时心电图项目的开展，心脏病患者不发病几乎看不出来，这种情况下，实时跟踪和监测就显得十分必要。
要说最能展现水平的，手术室的创建算一个。“在县医院的帮扶下，我们从选址、设计开始做，付出了不少心血。”杜学英说，现在手术室可以承接一、二级简易手术，比如囊肿切除、阑尾切除、疝气手术、取钢板等，给群众带来方便。
乡医看病不再只有听诊器
停好电动车，拿起黑色助诊包，姬永军快步走进办公室灌了两杯茶水下去，解了一天奔波的渴。“这一车一包，都是我下乡的好伙计，宝贝着哩。”说话间他选好位置将助诊包放下，并保证可以随时看到它。
心胸外科医生会诊 新华社/供图
作为一名乡村医生，姬永军几乎每天都要入户为村民做体检、随访，时时查看家庭医生签约的病人，他们多为慢病人群，要经常量血压、测血糖，监督他们不能吸烟喝酒、要按时吃药。除此之外，注重个人卫生，学着运动、调整心态，也是苦口婆心要交代的内容。
姬永军是澄城县城关街道镇基村的医生，从入行到现在，他在农村行医近30年。这30年间，乡村医疗发生了巨大变化。村民的卫生习惯越来越好；卫生室从无到有，甚至是标准化规范化；以前是单兵作战，现在是上下联动协同助诊；从看病为主到以人民的健康为主……
“说到变化，助诊包得算一个，它外面看起来平平无奇，里头却大有乾坤。”姬永军滔滔不绝地介绍起来，这个跟电脑一样的屏幕是一台心电图检测仪，黑色小箱子里是机器人超声，像手机大小的机器可以用来做尿检……大大小小加起来，背包里的仪器可以完成26项常规检查。检查随时做，结果自动上传县医院，由县医院的医生协助做诊断。如果村民有需要，还可以在互联网医院挂号，进行远程诊疗。
这个助诊包被称为“行走的医院”，是澄城县2022年4月启动的新项目，由县医院牵头，将助诊包配给乡镇卫生院和距离较远的农村，村医带着它走访入户、行医看病。在仪器背后是一个连接了全国优质医疗资源的互联网医院，那里的医生有三甲医院的专家，有退休名医，有医生志愿者，他们根据值班表在网上接诊。
“行走的医院”让“大病不出县、看病不出村”的目标更近了一些，让村医看病不再只有听诊器、体温计、血压计，多了一些现代化的手段。“‘老三样’好用，可在稍微复杂一点的病情面前就不灵了。”姬永军讲述了他近期碰到的一个病例。
一天大早，镇基村的党阿姨急匆匆来到卫生室，“姬医生，你给看看，我这腿静脉曲张三个月了，县医院跑了、西安的医院也跑了，药按时吃了，可咋就不见好呢？”
姬永军观察到党阿姨的小腿有些红肿，看着不像静脉曲张，可具体什么原因导致的他也摸不准，于是拍了照片，在网上医院挂了号。接诊的是一位北京的退休专家，“你看皮温高不高？”“平常有没有脚气？”“有没有瘙痒挠来挠去的情况？”一连串问题问下来，基本可以确诊，是真菌感染引起的蜂窝组织炎，需要换药。
找出病因，姬永军也放下心来，赶紧跑到城关街道惠安卫生院申请买药。可以想象，如果没有远程诊疗，党阿姨可能需要花一天甚至更长时间，再跑一趟县里或是市里的医院，多出很多花费。
“现在村民看病几乎不需要跑来跑去，有问题了微信上一说，我们看不了的就立马在网上医院挂号了。”惠安医院副院长廉红民说，这种方式对失能、卧床的病人更是友好，省去很多麻烦。
就在前不久，附近社区有一位做过腰椎手术、一直卧床的病人，突然出现胸部疼痛的症状。接到消息，廉红民立即带上助诊包上门，通过心电图检查确诊为冠心病，在县医院医生的协助下进行药物治疗。
整个讲述过程中，姬永军和廉红民都不避讳一点，“行走的医院”对基层医疗的缺陷和医生的水平，起到很大的弥补作用，“我们拿不准的有人帮忙把关了，学到了很多书本上看不到的医疗知识。”