县域医疗资源如何配置？医务人员待遇如何跟上改革步伐？政策如何因地制宜？医改就是被不断解难题
6月14日，第12届医共体推进健康中国建设大会暨陕西山阳紧密型县域医共体高质量发展经验交流会在山阳县开幕。在此之前，还有甘肃、河南等全国各地的30多批次考察团前来取经，更引来世界卫生组织的关注。
为什么是山阳？
2023年以来，在县域医共体建设中，山阳县结合自身特点，整合出一套体系、建成数字健康一张网、推进两项改革、强化六个支撑的“1126”医改模式。
这个秦岭山区县的医改究竟如何？不同个体、不同视角，都会有不同看法。
医改不是“技术活”
“医改不是技术层面的问题，而是一场关系到多方利益调整的社会民生领域改革，不是仅靠卫生健康部门就能推动的。”面对已经取得的成绩，山阳县卫生健康局局长、医共体管理委员会办公室主任龚忠涛反复强调，最终目的是让医院回归公益性质、医生回归看病角色、医改回归健康价值。
回看山阳县医改路径，是典型的“自上而下”，有党委统筹，有政府主导，还有部门协同，医共体建设成为“一把手工程”。
两年来，县级主要领导主持召开15次跨部门会议，协调解决干部任免、编制核定、医保支付、村医养老等38项“卡脖子”问题。
例如，针对基层编制短缺问题，会议研究制定“县招镇用、镇招村用”动态编制管理办法，2023年以来累计为医共体核增暂控编制405名，重点向医共体高质量管理、资源共享、急诊急救等岗位倾斜，有效破解了长期存在的“有人没编、有编无人”结构性矛盾。
“当然，政府放权并不等于放弃责任。”中华医学会医院管理专业委员会会员、医改专家徐毓才认为，推进紧密型医共体建设，必须抓住政府放权这个核心。政府既需要勇于放弃手中的权力，也需要具有把事做好的能力。
山阳县医共体建设领导小组则是仿照“大部制”运行机制，制定出台的《医共体建设部门责任清单》，也明确组织部、编办、发改、财政等9个部门核心任务。
具体做法包括：组织部门2024年轮岗调整13名卫生院院长，推动优质管理经验向基层延伸；编制部门建立1425名动态编制池，2023年以来核增暂控编制405名；财政部门建立 “九项投入” 清单，2020年至2024年累计投入 3.2 亿元……整体联动，从而形成推动改革强有力的综合治理体系。
在内部运行上，山阳县同样构建了扁平高效的运行体系。通过高质量管理八大中心和资源共享八大中心以及数字健康“一张网”，山阳县医疗机构协作事项办结周期从15天缩短至7天，药品耗材价格平均下降18%，远程医疗响应时间小于5分钟，等等。
此前，中国健康管理协会县域医疗卫生共同体分会副会长兼秘书长、三明启德医疗健康保障研究院执行院长王艳萍，在谈及第12届医共体推进健康中国建设大会选址考虑时表示，山阳县医改“党委统揽、卫健先行、部门协同以及医疗机构模块化运作、系统性提升，都是县域紧密型医共体建设者非常值得学习的”。
实践也证明，一套党委统揽、部门协同、权责清晰、高效运转的管理体制，在山阳县医改过程中发挥了关键的作用。
医改在“阳光”下操作
如果医生让老百姓健康了，病人少了，那医生该拿更高的收入、还是更低的收入？
“如果医务人员的利益得不到保护，薪酬得不到提高，医改也无从谈起。”徐毓才认为。
作为深化医改的实践主体，医务人员的积极性直接影响着改革成效。在医共体建设中，山阳县将薪酬绩效改革作为一个关键抓手。
虽然早在2017年，人力资源和社会保障部就会同有关部门启动了公立医院薪酬制度改革试点工作，提出了“两个允许”（允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）的改革思路，但具体怎么改却让山阳县卫生健康局犯了难。
山阳县十里铺社区群众接受义诊
“说实话，还是害怕违纪。”龚忠涛坦言，近年来，一些因发放夜班费和值班费而被处分的事情让大家不敢迈开步子。医生积极性、公平的分配机制和回归病人健康为中心，似乎成了一个“不可能三角”。
既要保障医务人员薪酬，还要促进维护医院的公益性，就需要构建一个合理的分配机制，因此，山阳县特意请来专业机构制定医共体绩效核算及考核方案；县纪委监委则为绩效改革的实施细则把关；县审计局定期对全县各医疗机构绩效发放情况进行审计。
经过多轮探讨，《山阳县医疗卫生机构绩效考核评价办法（试行）》及相关绩效评价配套方案出炉。按岗取酬、按工作绩效取酬的新型绩效工资分配机制和以服务数量、服务质量、工作效率等为指标的考核评价体系便顺利建立起来。
此后，各医疗机构收支结余在提取各项基金后的70%，可以用于发放职工奖励性绩效，这能有效调动医务人员的积极性和主动性。
改革奖惩分明。2024年7月，山阳县人民医院原党委书记刘忠良因涉嫌严重违纪违法接受审查调查。一场覆盖全县医疗卫生系统干部的警示教育暨以案促改大会，于当年11月举行。
此前，山阳县卫生健康局点名通报了10起医疗领域作风问题典型案例的处理情况，释放出狠抓医德医风建设，纠治不作为、慢作为、乱作为等作风顽疾的强烈信号。
值得一提的是，这一次改革中，山阳县将疾控部门也纳入医共体，在全国率先出台《疾控机构薪酬制度改革实施办法》，全面落实“两个允许”政策。
政策运行9个月，山阳县疾控中心累计收支结余58.3万元。“希望通过改革全面激发疾控机构战斗力，从而让群众防得住病、看得好病、少生病。”山阳县疾控中心主任李敏说。
医改也可“小步多跑”
虽然县域医共体改革推进速度快，但县域医疗资源如何均衡配置，医务人员待遇如何跟上改革步伐，政策又如何因地制宜，一道道难题仍然待解。
通过紧密型医共体建设，山阳县已经形成了“县域统筹、以镇带村、三级联动”的基层医疗服务体系。下一步怎么走？采访中，相关工作人员都提到同一个词——医保。
国家医保局数据显示，2025年一季度，跨省结算为群众垫付的诊疗资金达到469.92亿元，较2024年同期增长了11.44%。这组数据背后，一边是推进医疗公平有效，极大地减轻了异地就医群众的经济负担，一边是参保地医保基金外流严重，当地医院的经营压力越来越大。
医生翻山越岭为村民义诊
“异地就医往往是不得已而为之的。”徐毓才说，但医保基金大量外流，会挤占本地就医基金，使基层医院经营困难，甚至可能引发过度医疗，进一步削弱患者对基层医院的信任。
近些年，国家卫生健康委多次强调要充分发挥医保支付方式的杠杆作用，对紧密型县域医共体实行医保“总额预付、结余留用”的激励机制。
“这是一种按县域、按人头、按年度打包给牵头医院，实行超支不补、结余归己，且参保居民的医疗报销，由当地医院结算的方式。”龚忠涛说，“简单来说，花自己的钱办自己的事，这也是山阳努力的方向。”
这种医保支付方式，福建三明市已经实行了十多年，但关于其中的讨论和争议从未停止。这其间不仅是利益的冲突，观点的对立，也佐证了医改本身的复杂性。
对此，徐毓才认为，一直由医保管的钱袋子回到了医院手里，也能倒逼医院管控成本。与此同时，为了合理利用医保基金，医院还可以通过慢性病预防管理，减少居民就医次数，避免或推迟严重并发症的发生。这不仅符合老百姓“少得病、不得病”的希望，而且也能降低医疗费用支出，减轻医保支付压力。
目前，作为医保支付方式改革重中之重的按病组和病种分值付费（DRG/DIP）改革，2024年已在所有统筹地区开展。为避免医生“一手拿听诊器，一手拿计算器”，山阳县明确了医疗机构不得将DRG/DIP支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。
对于未来如何深化改革，龚忠涛依旧充满信心，“小步快跑，慢踩离合轻给油。比如专科建设、医养结合、信息赋能等，我们要做的还有很多，即使每次改的幅度不大，但可以多改几次。”
