山阳县将县域公立、民营、个体医疗卫生单位整合建设紧密型医共体，县人民医院作为医共体总医院，18家卫生院作为分院，实行行政、人员、业务等 “八统一” 管理
山阳县地处秦岭南麓，东西跨度88.5公里，南北长度60.7公里，境内群山绵亘、沟壑纵横。这里常住人口35.6万，有限的医疗资源分散在群山沟壑间。
很长一段时间，多数县域医疗资源呈现碎片化状态。一方面，县级医院各自为政，盲目扩张规模，导致学科低水平重复建设；另一方面，县乡村三级医疗机构相互竞争，县级医院的虹吸效应明显。
为推动医疗资源布局更加均衡，山阳县实行了医疗机构联动式体制机制改革，通过建立紧密型医共体释放存量、挖掘增量。
全县医疗卫生机构成为“一家人”后，山阳县域就诊率增至93%、基层首诊率达到65.53%，急危重症救治时间缩短40%，慢性病规范管理率持续提升，并发症发生率全面下降，群众就医满意度提高到96.7%。
把患者留下来
一块大屏幕，6台电脑，24小时在线的医生，构成了山阳县医共体总医院的心电诊断中心。
这里收到的每张图，诊断基本在10分钟内完成，有时甚至以秒计算。
一份来自中村镇卫生院的心电图数据，让所有人紧张起来。县医共体总医院医生诊断为“急性前壁心肌梗死”后，立即回传结果并指导口服“双抗”药物，快速急救转运通道同步开启。
经过抢救，患者转危为安。
山阳县医共体总院医生下乡开展业务指导
建设紧密型医共体，山阳县将县域公立、民营、个体医疗卫生单位整合，县人民医院作为医共体总医院，18家卫生院作为分院，实行行政、人员、业务等 “八统一” 管理。
“一开始，各级医疗卫生机构认为彼此是竞争关系。”山阳县医共体总医院党委书记张敏说，“大家担忧资源下沉后，给卫生院帮忙，还把病人也弄跑了。卫生院也有抵触，待遇没变，活儿还变多了。”
现实情况是，随着大医院扩张、交通和信息的便捷、异地就医渠道畅通等种种变化，患者越来越习惯寻求更优质的医疗资源服务，逐渐演变成“小病去三甲医院”的态势。
“对于县域医疗单位来说，医疗收入和医保资金不再在县内各家医院间非你即我的流动，而是源源不断流向县外的医院。”面对即将开通的高速铁路，张敏已经有了危机感。
生存压力下，建设紧密型医共体，是山阳县医疗单位留下患者的方法。为了捋顺发展模式，县级医院直接手把手帮带卫生院。
漫川关镇卫生院就是试点之一。2023年5月，山阳县医共体中医院区内分泌科主任张伟主动请缨，被派驻到漫川关镇卫生院担任执行院长。
面对基础设施陈旧、管理松散等问题，张伟争取资金完成了住院部、门诊楼改造，开设中医理疗室等，病床增至80张，还制定了《医院管理十二项铁规》，细化全流程管理。
在张伟的带领下，漫川关镇卫生院环境换新、制度重塑，镇域就诊率提升至69%，群众满意度达到92%。
有了试点的成功经验，山阳县全面推开紧密型医共体建设。县级医院骨干力量常驻乡镇卫生院，一边进行技术带教、人才管理，一边提升认识、更新理念。
“在建设医共体时要搞清楚，究竟是为谁建、为何建、如何建？”山阳县卫生健康局局长、医共体管理委员会办公室主任龚忠涛说，“医共体中各级医院应该是命运共同体，而变成一家人后，县级医院就不会再有教会徒弟饿死师傅的担忧。”
乡镇卫生院收的病人，县级医院也会派专家下来做手术。患者不仅少跑路、少花钱，如果有需要，卫生院还可以直接联系县里的医院向上转诊，不用再从头走一遍挂号、入院的流程。
山阳县医改的背后实质是体制改革，而非仅是机制调整，有了体制的支持，机制才能动起来。这些都带来一个正向的循环：从县级医院到乡镇卫生院再到村卫生室形成医疗服务的闭环，患者自然愿意留下来。
摆脱“夹心层”
李建设的拐杖，就那么孤零零地被扔在了原地。
之前患过脑出血，李建设虽然被医生抢回一条命，却落下了不小的后遗症，走路必须拄拐杖。
在色河铺镇卫生院进行了6个疗程的康复，李建设感觉自己又能行了，尝试着走了两步，他便彻底扔掉了手里的拐杖。
从此，不管身体哪里不舒服，李建设就去卫生院看看。对他来说，这里完全能满足看病需求。翻新的院区里，病房窗明几净，更重要的是，家离卫生院不到10分钟路程。
对患者来说，能在家门口看病是件好事。而在很多县域，医共体发展的痛点正在这里——乡镇卫生院有是有，但医生能力不强，患者也不认可；“吃大锅饭”的收入分配机制，也让医务人员工作热情不高，医疗资源大量闲置。
随访团队入户进行慢性病随访
吴博是高坝店镇卫生院院长，一直在医疗系统工作，“那时候薪酬分配实行统一管理，不允许用收支结余进行发放绩效工资。”他回忆说，“每天只要正常来医院点名，哪怕一个病人都不看，工资也是照发。”
乡镇卫生院是县域医疗的枢纽，连接着县级医院和村级卫生室，但卫生院真想摆脱“夹心层”的时候，钱、人、编制难题开始出现。
这一次，借助建设医共体的契机，山阳县开始推动人事薪酬改革，全面落实医疗与疾控机构 “两个允许”（允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励） 政策，构建基本工资、岗位补贴、绩效奖励相结合的薪酬体系，并推行双向考核制度。
“这意味着，卫生院收支结余在提取各项基金后的70%，可以用于发放职工奖励性绩效。”色河铺镇卫生院院长李琼说，“总体原则就是多劳多得、优绩优酬。”
在此之前，山阳县将1.5亿元医共体建设资金向基层倾斜，18家镇卫生院环境全面提升，配齐DR、彩超等“十大件”，其他设施设备也相继更新。
硬件提档升级，收入与绩效挂钩，乡镇卫生院的服务质量和效率大幅提升。以色河铺卫生院为例，门诊量翻了两番，32名医、护、技、药等工作人员月平均绩效涨幅在2000元。
对于专业技术人才缺乏难题，山阳县创新“县招镇用”编制池管理，核增405个暂控编制打破人才桎梏，并推行“归雁计划”，统一商调18名在编服务期限已满、有回乡意愿医务人员。
高坝店镇卫生院的中医主治医师蔡勇，就是其中一只“归雁”。他是山阳人，在渭南市华州区的医院工作。得知县里招引人才回乡，他立刻写了申请书。
这些“归雁”最终落到哪儿，山阳县卫生健康局在前期也做了充分的准备。通过摸底了解基层需求，再根据池子里的编制做配比，“缺什么补什么”。服务期满后，人才还可以在全县范围内流动。
回到山阳，蔡勇的待遇相比之前有了提升。而他的到来，同样为高坝店镇卫生院发展中医馆补充了专业技术力量。
村医竞争上岗
今年4月，高坝店镇36名乡村医生走进考场，竞聘上岗。
推进紧密型医共体以来，山阳县通过“镇聘村用”的方式，解决村医的身份、薪酬待遇和养老保障等三个关键问题。
“好鞍配好马，建新房子、添新设备的同时，服务水平也得上台阶。”龚忠涛说，过去乡村医生专业素质参差不齐，年龄结构趋于老化，个别村医“力不能及”，一些乡亲宁可舍近求远进城看病。
新生儿重症监护室的医生给新生儿检查身体
2024年，山阳县推行紧密型医共体县镇村一体化建设，通过“镇聘村用”机制，将村医纳入医共体统一管理。
过风楼社区乡村医生管会玲不想错过这个机会，立刻报了名。县卫生健康局和高坝店镇卫生院进行资格审查后，由卫生院组织理论和实操考试，以综合分数择优录取。为公平公正选拔专业人才，考试由第三方出题，镇卫生院打分，县卫生健康局监考，每个环节都进行公示。
“哎呀，简直跟高考一样严格。”虽然已经“上岸”，回想起当初那场考试，管会玲感慨，“竞聘上岗有压力更有动力，而且乡村医生培训增多了，待遇也上去了。”
马正宏是色河铺镇峒峪寺村竞聘上岗的村医，如今已小有名气，经常有外村、外镇甚至周边县的村民专程过来问诊。
38年前，马正宏从老村医手里接过草药箱，成为第二代赤脚医生。长期在山区行医，他接诊的疾病大多是头疼脑热，“严重点的，只能赶紧让人家去县里看”。
启动医共体“数字健康一张网”建设后，马正宏的卫生室迎来翻天覆地的变化，村民能在这里完成20余项基础检查，数据通过网络实时上传到医共体总医院。
现在，马正宏看病是中西医结合，先听诊、量血压，再把脉、问询，最后根据患者的健康档案开药。他独创的中药调理与理疗康复方案，让不少患者受益。
“马大夫，快看看我娃怎么回事？”刚送走两个村民，一名妇女带着两岁孩子急匆匆冲进卫生室。
“把娃放床上慢慢说。”马正宏一边进行检查，一边询问情况。这名幼儿前天夜里开始腹泻，家长以为只是受凉就没有用药，但第二天腹泻症状却严重了。
马正宏仅用一种中药贴，患儿就有了明显好转。“中药贴敷基本都是家传秘方，像这样的腹泻，严重的也仅需三贴。”他有些自豪地说。办公桌上，《黄帝内经》《本草纲目》已经被翻得卷了边。
针灸、拔罐、贴敷等中医理疗康复，治疗费用低、副作用少，在农村很受欢迎，而这些项目对乡村医生来说，就是纯收入。另外，村医的每一次巡诊、每一次上门服务、每一次档案更新，都与绩效考核直接挂钩。
现在，山阳县的乡村医生每天按时按点上班，同城里医院的坐诊大夫一模一样，月均收入也从2700元提至4500元，最高的年薪能达到8万元，并全额启动养老保险缴纳，足额落实养老补助。而村民看病不再舍近求远，直接到家门口的村卫生室寻医问药。（文中部分患者姓名为化名）
